Signaleringsformulier Huiselijk geweld en Kindermishandeling - DigiD

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

aanmelder

U bent niet ingelogd vanuit uw organisatie, u kunt dit formulier niet invullen. Start het formulier vanaf Connections.

Ga naar “Volgende” om het formulier te starten.

Over dit formulier

Met dit Signaleringsformulier brengt u de signalen die een vermoeden van huiselijk geweld en kindermishandeling bevestigen of ontkrachten in kaart en legt deze vast.

Stap 1: In kaart brengen van signalen

Breng de signalen die een vermoeden van huiselijk geweld of kindermishandeling bevestigen in kaart. Beschrijf zo concreet en feitelijk mogelijk, en vermeld hoe, wat, waar, wanneer en hoe vaak.  U kunt de signalenkaart online invullen en daarna downloaden op www.signalenkaart.nl  (link opent in een nieuw venster).

Wilt u de hierboven genoemde signalenkaart invullen en toevoegen aan dit formulier? Ga dan eerst naar www.signalenkaart.nl 

Heeft u de hierboven genoemde signalenkaart ingevuld en digitaal beschikbaar?*

Ja

Nee, ik wil de signalenkaart niet toevoegen aan dit formulier

Zo werkt het

Voor een snelle en correcte afhandeling is het belangrijk dat u alle vragen juist beantwoordt.
Informatie over het verwerken van uw persoonsgegevens vindt u in de privacyverklaring op onze website. (opent in nieuw tabblad)
U kunt het formulier tussentijds opslaan en op een later tijdstip weer doorgaan. Gebruik daarvoor de link onderaan de pagina “Opslaan en later doorgaan”.
U logt in met DigiD. Inloggen via eHerkenning is nog niet mogelijk.
Om met DigiD in te loggen, moet uw browser cookies accepteren. Dit controleert en wijzigt u eenvoudig bij de instellingen van uw internetbrowser. Het is goed om te weten dat de cookies van DigiD nooit persoons- of inloggegevens opslaan.
Velden met een * (asterisk) zijn verplicht.

Inloggen met DigiD

Heeft u DigiD?*

Ja

Nee

Voor dit onderdeel is verificatie van uw identiteit vereist. Bij gemeente Hoeksche Waard kunt u inloggen met DigiD. Voortaan kunt u met DigiD naar steeds meer overheidsinstellingen op internet. Wanneer u op de button van DigiD klikt, wordt u doorgestuurd naar de omgeving van DigiD. Nadat u bent ingelogd, wordt u automatisch teruggestuurd naar dit formulier.

DigiD staat voor Digitale Identiteit; het is een gemeenschappelijk systeem waarmee de overheid op internet uw identiteit kan verifiëren. Met uw DigiD kunt u bij steeds meer overheidsinstellingen terecht.

Nog geen DigiD inlogcode?

Ga naar http://www.digid.nl (opent in nieuw tabblad) om direct een DigiD inlogcode aan te vragen.

Melding doen zonder DigiD?

U heeft geen DigiD en wilt u toch een melding doen van huiselijk geweld of kindermishandeling? Vul dan onderstaand formulier in en stuur deze per e-mail naar veiligezorg@gemeentehw.nl

Download hier het signaleringsformulier

Inloggen met DigiD

DigiD

Inloggen bij

Mijn Hoeksche Waard

(U moet inloggen met DigiD om het formulier te kunnen invullen en te versturen)

Uw gegevens

Beste {Voorletter(s):22} {Tussenvoegsel(s):23} {Achternaam:24}
U bent succesvol ingelogd met DigiD. De vooraf ingevulde persoonsgegevens kunt u niet wijzigen.

Let op, wij sturen u altijd een e-mail met een bevestiging van deze melding. Controleer daarom goed of het ingevulde e-mailadres juist is.

E-mailadres*

Aanhef*

Dhr.

Mevr.

Geen aanhef

Voorletter(s)*

Tussenvoegsel(s)

Achternaam*

Telefoonnummer*

Gegevens betrokkene

Voorletter(s)*

Tussenvoegsel(s)

Achternaam*

Geboortedatum*

Geslacht*

Man

Vrouw

Onbekend

Adres*

Straat + huisnummer Postcode Woonplaats

Telefoonnummer

E-mailadres

Toelichting van de melding

In kaart brengen van signalen

Breng de signalen die een vermoeden van huiselijk geweld of kindermishandeling bevestigen in kaart. Beschrijf zo concreet en feitelijk mogelijk, en vermeld hoe, wat, waar, wanneer en hoe vaak. 

Omschrijving van de signalen*

Signalenkaart

U heeft aangegeven dat u de signalenkaart wilt bijvoegen aan dit formulier.

Upload de ingevulde signalenkaart*

Toegestane bestandstypen: pdf, Max. bestandsgrootte: 10 MB.

Voer de kindcheck uit 

De kindcheck is onderdeel van stap 1 van de meldcode Huiselijk Geweld en Kindermishandeling. Deze geldt voor alle professionals die werken met volwassen inwoners. Het doel is om kinderen in risicovolle situaties zo vroeg mogelijk in beeld te krijgen en goede hulp in gang te zetten.  De kindcheck houdt in dat je je bij bepaalde groepen volwassenen nagaat of zij voor minderjarige kinderen zorgen en of kinderen daar veilig opgroeien. Denk bijvoorbeeld aan inwoners met ernstige psychische problemen, drugs- of alcoholverslaving of met een gewelddadige partner. Ga ook na of zij zwanger zijn. En ga bij jongere inwoners met zulke problemen na of zij minderjarige broers of zussen hebben met wie zij in een huis wonen.    

Bij een ‘positieve kindcheck’ volg je de stappen van de meldcode (lMeldcode Huiselijk geweld en kindermishandeling | Huiselijk geweld | Rijksoverheid.nl i). Is er geen reden tot zorg? Dan sluit je af en noteer je dat in het dossier. 

Bij een acute situatie BEL 112  

Is er een positieve kindcheck?*

Ja

Nee

Omschrijving van de kindcheck*

Signaleringsformulier Huiselijk geweld en Kindermishandeling – DigiD