Melding van een calamiteit of geweld door WMO-aanbieder - DigiD

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

RSIN

Over dit formulier

Vul het formulier zo volledig mogelijk in. Nadat wij uw melding ontvangen hebben, nemen wij binnen drie werkdagen contact met u op. In andere gevallen, waarin de kwaliteit van de ondersteuning ernstig of structureel in gevaar is, kunt u dit melden bij de twee toezichthouders Wmo.

Zo werkt het

Voor een snelle en correcte afhandeling is het belangrijk dat u alle vragen juist beantwoordt en het formulier ondertekent.
Informatie over het verwerken van uw persoonsgegevens vindt u in de privacyverklaring op onze website. (opent in nieuw tabblad)
U kunt het formulier tussentijds opslaan en op een later tijdstip weer doorgaan. Gebruik daarvoor de link onderaan de pagina “Opslaan en later doorgaan”.
U logt in met DigiD.
Velden met een * zijn verplicht.

Inloggen met DigiD

Heeft u DigiD?*

Ja

Nee

Voor dit onderdeel is verificatie van uw identiteit vereist. Bij gemeente Hoeksche Waard kunt u inloggen met DigiD. Voortaan kunt u met DigiD naar steeds meer overheidsinstellingen op internet. Wanneer u op de button van DigiD klikt, wordt u doorgestuurd naar de omgeving van DigiD. Nadat u bent ingelogd, wordt u automatisch teruggestuurd naar dit formulier.

DigiD staat voor Digitale Identiteit; het is een gemeenschappelijk systeem waarmee de overheid op internet uw identiteit kan verifiëren. Met uw DigiD kunt u bij steeds meer overheidsinstellingen terecht.

Nog geen DigiD inlogcode?

Ga naar http://www.digid.nl (opent in nieuw tabblad) om direct een DigiD inlogcode aan te vragen.

Inloggen met DigiD

DigiD

Inloggen bij

Mijn Hoeksche Waard

Uw gegevens

Beste {Voorletter(s):16} {Tussenvoegsel(s):17} {Achternaam:18}
U bent succesvol ingelogd met DigiD. De vooraf ingevulde persoonsgegevens kunt u niet wijzigen.

Hoe wilt u bericht krijgen over uw aanvraag?
Wilt u het antwoord op deze aanvraag graag per e-mail ontvangen of per post? Wilt u het per e-mail ontvangen, vul dan “Ja” in bij de vraag Digitaal antwoord. Let op, wij sturen u altijd een e-mail met een bevestiging van deze aanvraag. Controleer daarom goed of het ingevulde e-mailadres juist is.

Digitaal antwoord*

Ja

Nee

E-mailadres*

Telefoonnummer*

Voorletter(s)*

Tussenvoegsel(s)

Achternaam*

Wat is uw functie binnen de organisatie?*

Omschrijving van de gebeurtenis

Ik wens het volgende te melden

Calamiteit met ernstig schadelijk gevolg voor cliënt

Calamiteit met overlijden van cliënt

Calamiteit met gevolg nog onbekend

Geweld

Iets anders

Iets anders, namelijk*

Waar heeft de gebeurtenis plaatsgevonden?*

Geef een korte omschrijving van wat is er gebeurd?*

Op welke datum heeft de gebeurtenis plaatsgevonden?*

Locatie gebeurtenis

Naam van de (Zorg) aanbieder die ter plaatse zorg verleend*

Naam van de locatie waar gebeurtenis zich heeft voorgedaan (bij intramurale ondersteuning)*

Plek waar cliënt zich bevond (bij extramurale ondersteuning)*

Adres*

Postcode*

Plaats*

Telefoonnummer*

E-mailadres

Gegevens melder

Voorletter(s) melder*

Tussenvoegsel(s)

Achternaam melder*

Aanhef

Dhr.

Mevr.

Geen aanhef

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Is er melding gemaakt?

Is er tevens gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en/of bij de Inspectie Jeugdzorg of een andere Rijksinspectie?*

Ja

Nee

Naam van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en/of bij de Inspectie Jeugdzorg of een andere Rijksinspectie?*

Ondertekenen en versturen

Ondertekenen en verzenden

Beste {Voorletter(s):16} {Tussenvoegsel(s):17} {Achternaam:18}, u bent aan het einde gekomen van de melding. Heeft u nog aanvullingen of opmerkingen? Dan kunt u die hieronder kwijt. Zo niet, dan verstuurt u uw aanvraag via de knop ‘Verzenden’.

Als het voor de behandeling van de aanvraag noodzakelijk is, kan aan u om aanvullende gegevens gevraagd worden.

Aanvullingen en/of opmerkingen

Melding van een calamiteit of geweld door WMO-aanbieder – DigiD

Melding – Calamiteit of geweld door WMO-aanbieder – DigiD

Over dit formulier

Zo werkt het

Inloggen met DigiD

Inloggen met DigiD

Uw gegevens

Omschrijving van de gebeurtenis

Locatie gebeurtenis

Gegevens melder

Is er melding gemaakt?

Ondertekenen en versturen

Ondertekenen en verzenden