Briefadres zorginstelling - DigiD

Facebook

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Over dit formulier

De vragen in dit formulier worden gesteld om te kunnen beoordelen of u voor een briefadres (of verlenging hiervan) in aanmerking komt.

Zo werkt het

Voor een snelle en correcte afhandeling is het belangrijk dat u alle vragen juist beantwoordt en het formulier ondertekent.
Informatie over het verwerken van uw persoonsgegevens vindt u in de privacyverklaring op onze website. (opent in nieuw tabblad)
U kunt het formulier tussentijds opslaan en op een later tijdstip weer doorgaan. Gebruik daarvoor de link onderaan de pagina “Opslaan en later doorgaan”.
U logt in met DigiD.
Velden met een * zijn verplicht.

Inloggen met DigiD

Heeft u DigiD?*

Ja

Nee

Voor dit onderdeel is verificatie van uw identiteit vereist. Bij gemeente Hoeksche Waard kunt u inloggen met DigiD. Voortaan kunt u met DigiD naar steeds meer overheidsinstellingen op internet. Wanneer u op de button van DigiD klikt, wordt u doorgestuurd naar de omgeving van DigiD. Nadat u bent ingelogd, wordt u automatisch teruggestuurd naar dit formulier.

DigiD staat voor Digitale Identiteit; het is een gemeenschappelijk systeem waarmee de overheid op internet uw identiteit kan verifiëren. Met uw DigiD kunt u bij steeds meer overheidsinstellingen terecht.

Nog geen DigiD inlogcode?

Ga naar http://www.digid.nl (opent in nieuw tabblad) om direct een DigiD inlogcode aan te vragen.

Inloggen met DigiD

DigiD

(U moet inloggen met DigiD om het formulier te kunnen invullen en te versturen)

Inloggen bij

Mijn Hoeksche Waard

Uw gegevens

Beste {Voorletter(s):16} {Tussenvoegsel(s):17} {Achternaam:18}
U bent succesvol ingelogd met DigiD. De vooraf ingevulde persoonsgegevens kunt u niet wijzigen.

Hoe wilt u bericht krijgen over uw aanvraag?
Wilt u het antwoord op deze aanvraag graag per e-mail ontvangen of per post? Wilt u het per e-mail ontvangen, vul dan “Ja” in bij de vraag Digitaal antwoord. Let op, wij sturen u altijd een e-mail met een bevestiging van deze aanvraag. Controleer daarom goed of het ingevulde e-mailadres juist is.

Digitaal antwoord*

Ja

Nee

E-mailadres*

Telefoonnummer*

Voorletter(s)*

Tussenvoegsel(s)

Achternaam*

Geboortedatum

Huidig adres

Oud adres

Postcode

Woonplaats

Achterblijvende personen*

Ja

Nee

Aantal achterblijvende personen*

Gewenst briefadres (Het adres waar u uw post wilt ontvangen)

Naam briefadresgever*

Briefadres en huisnummer*

Postcode en woonplaats*

De gemeente zal de briefadresgever op de hoogte stellen dat u een aanvraag heeft gedaan om zijn/haar adres als briefadres te gebruiken. Graag hieronder het e-mailadres en telefoonnummer van de briefadresgever doorgeven, zodat de gemeente contact kan opnemen met de briefadresgever.

Gegevens briefadresgever

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Ingangsdatum briefadres

Let op: een briefadres wordt in principe verstrekt voor de duur dat de inwoner in de zorginstelling verblijft. Als er wijzigingen plaatsvinden dan graag contact opnemen met de gemeente. De ingangsdatum van het briefadres kan niet meer dan 5 dagen in het verleden zijn. Blijkt dit toch het geval te zijn, dan hanteren wij de datum van binnenkomst van de aanvraag briefadres.

Begindatum*

Naam zorginstelling

Naam zorginstelling*

Voeg hier de getekende verklaring van de zorginstelling toe*

Sleep bestanden hierheen of

Max. bestandsgrootte: 8 MB.

Menu

Briefadres zorginstelling – DigiD