Home
Aanvraagformulier Sociaal Medische Indicatie

Aanvraagformulier Sociaal Medische Indicatie

Aanvraagformulier Sociaal Medische Indicatie – DigiD

"*" geeft vereiste velden aan

Stap 1 van 16

Comments

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Zo werkt het

Met dit formulier vraagt u bij de gemeente Hoeksche Waard een tegemoetkoming aan voor de kosten van kinderopvang op grond van een sociaal medische indicatie (SMI).

De gemeente beoordeelt of u voor een financiële tegemoetkoming in aanmerking komt. Deze tegemoetkoming is altijd tijdelijk van aard. U krijgt hiermee de gelegenheid om een (meer) structurele oplossing te vinden.

Voordat u begint

Binnen 8 weken, nadat u de complete aanvraag heeft ingediend, hoort u ons besluit
Wanneer het voor de behandeling van uw aanvraag noodzakelijk is, kunt u door ons om aanvullende gegevens gevraagd worden.
Een tegemoetkoming volgens een sociaal medische indicatie is altijd tijdelijk van aard
U krijgt hiermee de mogelijkheid om een structurele oplossing te vinden.
U logt in met DigiD. Inloggen via eHerkenning is nog niet mogelijk.
Velden met een * zijn verplicht.

Privacy

Bent u benieuwd hoe wij met uw gegevens omgaan? Lees dan onze privacyverklaring (opent in nieuw tabblad) (link opent in nieuw venster).

1. Controleren

Controleer eerst of u recht heeft op kinderopvangtoeslag.

Eigen bijdrage

De gemeentelijke bijdrage is een tegemoetkoming, u ontvangt nooit een volledige vergoeding, er is altijd sprake van een eigen bijdrage. De tegemoetkoming is gebaseerd op uw gezinsinkomen en is gelijk aan de kinderopvangtoeslag van de Belastingdienst, zie de Kinderopvangtoeslagtabel 2022. (opent in nieuw tabblad) Heeft u een gezinsinkomen op bijstandsniveau? Dan kan uw eigen bijdrage mogelijk vergoed worden via de bijzondere bijstand. (opent in nieuw tabblad)

Maximum uurtarief

De gemeente vergoedt in 2022 tot een maximum uurtarief van:
€ 8,50 voor hele dagopvang

€ 7,31 voor buitenschoolse opvang

€ 6,52 voor gastouderopvang

Is de kinderopvangorganisatie duurder? Dan betaalt u dit verschil zelf als eigen bijdrage.

Medisch advies

In verband met uw aanvraag kan de gemeente een medisch advies aanvragen bij een onafhankelijk keuringsarts. Voor dit onderzoek ontvangt u een uitnodiging via Stichting SAP. Daarom kunnen wij de volgende persoonsgegevens van u met Stichting SAP delen, zodat zij een afspraak met u kunnen inplannen: Naam, adres, woonplaats, telefoonnummer en e-mailadres.

Als u recht heeft op kinderopvangtoeslag is het niet nodig om een Sociaal Medische Indicatie aan te vragen. Met de kinderopvangtoeslag van de Belastingdienst kunt u dan een deel van de kosten voor de kinderopvang betalen. Kijk op de website van de belastingdienst (opent in nieuw tabblad) of u daarvoor in aanmerking komt. U kunt de Belastingdienst ook bellen om uw persoonlijke situatie uit te leggen.

Controle*

Ik heb bovenstaande informatie gelezen.

Heeft u recht op kinderopvangtoeslag?*

Ja, want ik (en mijn evt. partner) werk, volg een opleiding, inburgeringscursus of reïntegratietraject naar werk

Nee

Met de kinderopvangtoeslag van de Belastingdienst kunt u een deel van de kosten voor de kinderopvang betalen. U kunt geen aanvraag indienen voor Sociaal medische Indicatie.

Inloggen met DigiD

Heeft u DigiD?*

Nee

Voor dit onderdeel is verificatie van uw identiteit vereist. Bij gemeente Hoeksche Waard kunt u inloggen met DigiD. Voortaan kunt u met DigiD naar steeds meer overheidsinstellingen op internet. Wanneer u op de button van DigiD klikt, wordt u doorgestuurd naar de omgeving van DigiD. Nadat u bent ingelogd, wordt u automatisch teruggestuurd naar dit formulier.

DigiD staat voor Digitale Identiteit; het is een gemeenschappelijk systeem waarmee de overheid op internet uw identiteit kan verifiëren. Met uw DigiD kunt u bij steeds meer overheidsinstellingen terecht.

Nog geen DigiD inlogcode?

Ga naar http://www.digid.nl (opent in nieuw tabblad) om direct een DigiD inlogcode aan te vragen.

Inloggen met DigiD

DigiD

Inloggen bij

Mijn Hoeksche Waard

2. Wie vult deze aanvraag in?

Voor wie vult u dit aanvraagformulier in?*

Voor mijzelf (zorgvrager) en/of mijn partner

Ik ben (vrijwillig) professional en meld een zorgvrager aan

Correspondentie
Wilt u het antwoord op deze aanvraag graag per e-mail ontvangen? Vul dan “Ja” in bij de vraag Digitaal antwoord. Let op, u moet dan wel een geldig e-mailadres invullen bij de zorgvrager en/of professional

Digitaal antwoord*

Nee

Gegevens van de (vrijwillig) professional

Naam van de professional*

Voornaam Achternaam

Telefoonnummer van de professional*

E-mailadres van de professional*

3. Gegevens van de zorgvrager

Naam van de zorgvrager*

Voornaam Achternaam

Geboortedatum van de zorgvrager*

Dag

Maand

Jaar

Burgerservicenummer (BSN) van de zorgvrager*

Adres van de zorgvrager*

Postcode Huisnummer Toevoeging

Adres Woonplaats

Telefoonnummer van de zorgvrager*

E-mailadres van de zorgvrager*

Gegevens van de partner van de zorgvrager

Toelichting
Met partner bedoelen wij een toeslagpartner (opent in nieuw tabblad) zoals door de Belastingdienst wordt gehanteerd. Bijvoorbeeld als u getrouwd bent, geregistreerd partnerschap of een samenlevingscontract heeft en ook als u dit niet heeft vastgelegd, maar uw partner wel bij u en uw kind(eren) inwoont.

Toeslagpartner*

Ik heb een toeslagpartner

Geen toeslagpartner

Zie voor uitleg de bovenstaande toelichting

Naam van de partner*

Voornaam Achternaam

Geboortedatum van de partner*

Dag

Maand

Jaar

Burgerservicenummer (BSN) van de partner*

Telefoonnummer van de partner*

E-mailadres van de partner*

4. Overige vragen

U staat nu op het punt om een aanvraag in te gaan dienen voor een financiële tegemoetkoming in de kosten van kinderopvang op grond van een Sociaal Medische Indicatie. Er zijn ook andere mogelijkheden om u te helpen bij de opvang van uw kind(eren). Geef aan of u al gebruikmaakt van andere oplossingen voor de opvang van uw kind(eren)

Maakt u gebruik van andere oplossingen?*

Opvang in uw eigen netwerk (familie, vrienden, buren)

Opvang via Buurtgezinnen (opent in nieuw tabblad)

Inzetten van zorgverlof of ouderschapsverlof

Tijdelijk minder werken

Geen

Waarom bent u (tijdelijk) niet in staat om (volledig) voor uw kind(eren) te zorgen?*

Lichamelijke problematiek

Psychische problematiek

Verstandelijke problematiek

Zintuigelijke problematiek

Sociale problematiek

Geen

Is er sprake van een medisch/psychisch behandeltraject buitenshuis?*

Nee

Geef een toelichting op uw persoonlijke situatie, voor zover deze belangrijk is voor de aanvraag.*

5. Kinderen

Gegevens kind

Voornamen*

Achternaam*

Geboortedatum*

Dag

Maand

Jaar

Burgerservicenummer*

Gegevens opvang

Gewenste startdatum*

DD slash MM slash JJJJ

Gewenste einddatum*

DD slash MM slash JJJJ

Dagdelen ochtend per week

Maandag

Dinsdag

Woensdag

Donderdag

Vrijdag

Dagdelen middag per week

Maandag

Dinsdag

Woensdag

Donderdag

Vrijdag

Soort opvang

Kinderdagverblijf

Buitenschoolse opvang

Gastouderopvang

Kinderdagverblijf

Naam kinderopvangorganisatie*

LRK (Landelijk Register Kinderopvang)-nummer*

Gewenste aantal uren opvang kinderdagverblijf per maand*

Buitenschoolse opvang

Naam buitenschoolse opvang organisatie*

LRK (Landelijk Register Kinderopvang)-nummer*

Gewenste aantal uren opvang buitenschoolse opvang per maand*

Gastouderopvang

Naam gastouderopvang organisatie*

LRK (Landelijk Register Kinderopvang)-nummer*

Gewenste aantal uren opvang gastouderopvang per maand*

Meer kinderen

Wilt u nog een 2de kind toevoegen?*

Nee

Gegevens 2de kind

Voornamen*

Achternaam*

Geboortedatum*

Dag

Maand

Jaar

Burgerservicenummer*

Gegevens opvang

Een aantal van de hieronder gevraagde gegevens zijn overgenomen van hetgeen u heeft ingevuld bij het eerste kind, controleer ze goed en wijzig deze indien ze niet van toepassing of afwijkend zijn.

Gewenste startdatum*

DD slash MM slash JJJJ

Gewenste einddatum*

DD slash MM slash JJJJ

Dagdelen ochtend per week

Maandag

Dinsdag

Woensdag

Donderdag

Vrijdag

Dagdelen middag per week

Maandag

Dinsdag

Woensdag

Donderdag

Vrijdag

Soort opvang

Kinderdagverblijf

Buitenschoolse opvang

Gastouderopvang

Kinderdagverblijf

Naam kinderopvangorganisatie*

LRK (Landelijk Register Kinderopvang)-nummer*

Gewenste aantal uren opvang kinderdagverblijf per maand*

Buitenschoolse opvang

Naam buitenschoolse opvang organisatie*

LRK (Landelijk Register Kinderopvang)-nummer*

Gewenste aantal uren opvang buitenschoolse opvang per maand*

Gastouderopvang

Naam gastouderopvang organisatie*

LRK (Landelijk Register Kinderopvang)-nummer*

Gewenste aantal uren opvang gastouderopvang per maand*

Meer kinderen

Wilt u nog een 3de kind toevoegen?*

Nee

Gegevens 3de kind

Voornamen*

Achternaam*

Geboortedatum*

Dag

Maand

Jaar

Burgerservicenummer*

Gegevens opvang

Een aantal van de hieronder gevraagde gegevens zijn overgenomen van hetgeen u heeft ingevuld bij het eerste kind, controleer ze goed en wijzig deze indien ze niet van toepassing of afwijkend zijn.

Gewenste startdatum*

DD slash MM slash JJJJ

Gewenste einddatum*

DD slash MM slash JJJJ

Dagdelen ochtend per week

Maandag

Dinsdag

Woensdag

Donderdag

Vrijdag

Dagdelen middag per week

Maandag

Dinsdag

Woensdag

Donderdag

Vrijdag

Soort opvang

Kinderdagverblijf

Buitenschoolse opvang

Gastouderopvang

Kinderdagverblijf

Naam kinderopvangorganisatie*

LRK (Landelijk Register Kinderopvang)-nummer*

Gewenste aantal uren opvang kinderdagverblijf per maand*

Buitenschoolse opvang

Naam buitenschoolse opvang organisatie*

LRK (Landelijk Register Kinderopvang)-nummer*

Gewenste aantal uren opvang buitenschoolse opvang per maand*

Gastouderopvang

Naam gastouderopvang organisatie*

LRK (Landelijk Register Kinderopvang)-nummer*

Gewenste aantal uren opvang gastouderopvang per maand*

Meer kinderen

Wilt u nog een 4de kind toevoegen?*

Nee

Gegevens 4de kind

Voornamen*

Achternaam*

Geboortedatum*

Dag

Maand

Jaar

Burgerservicenummer*

Gegevens opvang

Een aantal van de hieronder gevraagde gegevens zijn overgenomen van hetgeen u heeft ingevuld bij het eerste kind, controleer ze goed en wijzig deze indien ze niet van toepassing of afwijkend zijn.

Gewenste startdatum*

DD slash MM slash JJJJ

Gewenste einddatum*

DD slash MM slash JJJJ

Dagdelen ochtend per week

Maandag

Dinsdag

Woensdag

Donderdag

Vrijdag

Dagdelen middag per week

Maandag

Dinsdag

Woensdag

Donderdag

Vrijdag

Soort opvang

Kinderdagverblijf

Buitenschoolse opvang

Gastouderopvang

Kinderdagverblijf

Naam kinderopvangorganisatie*

LRK (Landelijk Register Kinderopvang)-nummer*

Gewenste aantal uren opvang kinderdagverblijf per maand*

Buitenschoolse opvang

Naam buitenschoolse opvang organisatie*

LRK (Landelijk Register Kinderopvang)-nummer*

Gewenste aantal uren opvang buitenschoolse opvang per maand*

Gastouderopvang

Naam gastouderopvang organisatie*

LRK (Landelijk Register Kinderopvang)-nummer*

Gewenste aantal uren opvang gastouderopvang per maand*

Meer kinderen

Wilt u nog een 5de kind toevoegen?*

Nee

Gegevens 5de kind

Voornamen*

Achternaam*

Geboortedatum*

Dag

Maand

Jaar

Burgerservicenummer*

Gegevens opvang

Een aantal van de hieronder gevraagde gegevens zijn overgenomen van hetgeen u heeft ingevuld bij het eerste kind, controleer ze goed en wijzig deze indien ze niet van toepassing of afwijkend zijn.

Gewenste startdatum*

DD slash MM slash JJJJ

Gewenste einddatum*

DD slash MM slash JJJJ

Dagdelen ochtend per week

Maandag

Dinsdag

Woensdag

Donderdag

Vrijdag

Dagdelen middag per week

Maandag

Dinsdag

Woensdag

Donderdag

Vrijdag

Soort opvang

Kinderdagverblijf

Buitenschoolse opvang

Gastouderopvang

Kinderdagverblijf

Naam kinderopvangorganisatie*

LRK (Landelijk Register Kinderopvang)-nummer*

Gewenste aantal uren opvang kinderdagverblijf per maand*

Buitenschoolse opvang

Naam buitenschoolse opvang organisatie*

LRK (Landelijk Register Kinderopvang)-nummer*

Gewenste aantal uren opvang buitenschoolse opvang per maand*

Gastouderopvang

Naam gastouderopvang organisatie*

LRK (Landelijk Register Kinderopvang)-nummer*

Gewenste aantal uren opvang gastouderopvang per maand*

Meer kinderen

Wilt u nog een 6de kind toevoegen?*

Nee

Gegevens 6de kind

Voornamen*

Achternaam*

Geboortedatum*

Dag

Maand

Jaar

Burgerservicenummer*

Gegevens opvang

Een aantal van de hieronder gevraagde gegevens zijn overgenomen van hetgeen u heeft ingevuld bij het eerste kind, controleer ze goed en wijzig deze indien ze niet van toepassing of afwijkend zijn.

Gewenste startdatum*

DD slash MM slash JJJJ

Gewenste einddatum*

DD slash MM slash JJJJ

Dagdelen ochtend per week

Maandag

Dinsdag

Woensdag

Donderdag

Vrijdag

Dagdelen middag per week

Maandag

Dinsdag

Woensdag

Donderdag

Vrijdag

Soort opvang

Kinderdagverblijf

Buitenschoolse opvang

Gastouderopvang

Kinderdagverblijf

Naam kinderopvangorganisatie*

LRK (Landelijk Register Kinderopvang)-nummer*

Gewenste aantal uren opvang kinderdagverblijf per maand*

Buitenschoolse opvang

Naam buitenschoolse opvang organisatie*

LRK (Landelijk Register Kinderopvang)-nummer*

Gewenste aantal uren opvang buitenschoolse opvang per maand*

Gastouderopvang

Naam gastouderopvang organisatie*

LRK (Landelijk Register Kinderopvang)-nummer*

Gewenste aantal uren opvang gastouderopvang per maand*

Meer kinderen

Wilt u nog een 7de kind toevoegen?*

Nee

Gegevens 7de kind

Voornamen*

Achternaam*

Geboortedatum*

Dag

Maand

Jaar

Burgerservicenummer*

Gegevens opvang

Een aantal van de hieronder gevraagde gegevens zijn overgenomen van hetgeen u heeft ingevuld bij het eerste kind, controleer ze goed en wijzig deze indien ze niet van toepassing of afwijkend zijn.

Gewenste startdatum*

DD slash MM slash JJJJ

Gewenste einddatum*

DD slash MM slash JJJJ

Dagdelen ochtend per week

Maandag

Dinsdag

Woensdag

Donderdag

Vrijdag

Dagdelen middag per week

Maandag

Dinsdag

Woensdag

Donderdag

Vrijdag

Soort opvang

Kinderdagverblijf

Buitenschoolse opvang

Gastouderopvang

Kinderdagverblijf

Naam kinderopvangorganisatie*

LRK (Landelijk Register Kinderopvang)-nummer*

Gewenste aantal uren opvang kinderdagverblijf per maand*

Buitenschoolse opvang

Naam buitenschoolse opvang organisatie*

LRK (Landelijk Register Kinderopvang)-nummer*

Gewenste aantal uren opvang buitenschoolse opvang per maand*

Gastouderopvang

Naam gastouderopvang organisatie*

LRK (Landelijk Register Kinderopvang)-nummer*

Gewenste aantal uren opvang gastouderopvang per maand*

6. Bijlagen

Stuur de gevraagde bijlagen mee

Voor het indienen van een aanvraag, vragen wij je de volgende bijlagen mee te sturen. Zorg dat je deze documenten digitaal beschikbaar hebt tijdens het invullen van de aanvraag. Zonder deze gegevens kan de aanvraag niet worden ingediend.

Bijlagen nog niet compleet?

Gebruik de link “Opslaan en later doorgaan” onderaan dit formulier om terug te komen en dit formulier vanaf elke computer verder in te vullen. Verzamel eerst alle de bijlagen die moeten worden meegestuurd.

Offerte of contract kinderopvangpartij met gewenste aantal uren opvang per maand*

Max. bestandsgrootte: 8 MB.

Meest recente inkomensverklaring van u (en uw eventuele partner)*

Sleep bestanden hierheen of

Max. bestandsgrootte: 8 MB, Max. aantal bestanden: 2.

Hoe kom ik aan een inkomensverklaring? (opent in nieuw tabblad)

Motivatie van wijkteam en/of jeugdteam waarom SMI nu tijdelijk noodzakelijk is en wanneer verwacht wordt dat SMI kan worden afgebouwd/niet meer nodig is*

Max. bestandsgrootte: 8 MB.

Website van het Wijkteam Hoeksche Waard (opent in nieuw tabblad)
Website van het Jeugdteam Hoeksche Waard (opent in nieuw tabblad)

Indien van toepassing:

Schriftelijke verklaring van een behandelend arts met de omvang in tijd per week en verwachte duur van de behandeling

Max. bestandsgrootte: 8 MB.

Uitbetaling tegemoetkoming*

Overmaken aan mijzelf

Overmaken aan de opvangorganisatie

IBAN nummer*

Wanneer uw aanvraag voor een tegemoetkoming in de kosten van de kinderopvang op grond van sociaal medische indicatie wordt toegekend, zullen wij het betreffende bedrag maandelijks door middel van een voorschot aan u uitbetalen. Vul hier het rekeningnummer (IBAN) in waarop de tegemoetkoming mag worden overgemaakt:

IBAN nummer kinderopvang*

In sommige gevallen, kunnen wij de tegemoetkoming ook rechtstreeks overmaken aan de kinderopvang. Indien u dit wenst, machtigt u de kinderopvang voor het ontvangen hiervan door de naam en het rekeningnummer van de kinderopvang in te vullen.

Ten name van*

Mogen wij contact opnemen met de betreffende kinderopvangorganisatie(s) over uw aanvraag en eventuele toekenning voor een Sociaal Medische Indicatie?*

Nee

Akkoordverklaring*

Met het indienen van deze aanvraag, ga ik akkoord:

Dat de gemeente de tegemoetkoming rechtstreeks aan de kinderopvang zal betalen, indien de gemeente het signaal ontvangt dat er sprake is van een betalingsachterstand aan de kinderopvang.